Manejo del nervio facial en la cirugía de base de cráneo

Autores: Carlos Pollán, Françesc Casamitjana, Nuria Miró. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona, Barcelona. Introducción Este trabajo repasa las causas de parálisis facial severa en la cirugía de base de cráneo, teniendo en cuéntala anatomía, las patologías y los abordajes quirúrgicos, así como los medios técnicos y de diagnóstico de que se dispone para afinar en el manejo, diagnóstico y tratamiento de la parálisis del VII par. Se concluye con la exposición de la experiencia del servicio de los autores en cuanto a la anastomosis hipoglos-facial. LESIONES DEL NERVIO FACIAL Anatomopatológicamente clasificamos las lesiones nerviosas en neuroapráxia (afectación de un segmento de la conducción que provoca desmielinización de la zona sin lesión axonal), axonotmesis (lesión del axón con degeneración Walleriana) y neurotmesis (sección total del nervio). La principal causa de parálisis facial es la idiopática (51%, según las series), pero de estas hay una recuperación en más del 90%. La causa que origina parálisis de pronóstico más severo son los tumores de angulo pontocerebeloso, los traumatismos y las infecciones por el virus herpes-zoster. Son lesiones graves del tipo de la neurotmesis que pueden requerir tratamiento quirúrgico. En nuestra serie aproximadamente un 10 % de los pacientes, ya sea por presentar la parálisis facial severa (House V o VI) de forma previa a la intervención, o bien porque la parálisis aparece de forma posterior, requieren una cirugía reparativa. ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO Las pruebas establecidas para el estudio de la función del nervio facial son las siguientes: Electromiografía de detección: Permite registrar la actividad muscular eléctrica en reposo o en el momento de le estimulación eléctrica o voluntaria por la inserción de una aguja en profundidad o en superficie. Medida de la latencia de la conducción: El facial se estimula con la colocación de un electrodo en el agujero estilomastoideo. Se mide la latencia motora. Esta prueba permite ver la conductividad nerviosa. Determinación de la excitabilidad nerviosa (prueba de Hilger). Determinación del umbral máximo de excitación. Electroneurografia o prueba de Essien: Compara los potenciales de acción en los dos nervios faciales tras estimulación supramáxima La diferencia de amplitud entre ambos esta directamente relacionada con el porcentaje de fibras degeneradas. ABORDAJES DE BASE DE CRÁNEO CON RIESGO DE LESIÓN DEL FACIAL En la cirugía de base de cráneo existen una serie de abordajes en los que hay un riesgo grande de lesión del nervio facial, se describen las principales técnicas quirúrgicas: Vía de la fosa media (suprapetrosa), translaberíntica, fosa media (suprapetrosa), translaberíntica, retrosigmoidea, vías infratemporales tipos B y C de Fisch, vía transótica. Monitorización del nervio facial consiste en la realización de una electromiografía de modo continuo durante el acto operatorio, lo que ayuda a identificarlo y nos avisa de maniobras traumáticas para el nervio. Su uso ha disminuido las lesiones del facial en la cirugía otológica y otoneurológica. Tratamiento de la parálisis facial Ante una parálisis facial la prioridad es mantener la protección ocular, con diversas medidas que deben comenzar desde el diagnóstico mismo de la parálisis y mantenerse mientras dure. Estas medidas consistirán en el uso frecuente de lágrimas artificiales, gafas protectoras y oclusión ocular con pomadas lubricantes durante el sueño. Una vez que sabemos que la parálisis es definitiva, ya sea por certeza de la interrupción nerviosa o por haber pasado el plazo de la regeneración nerviosa sin que esta haya tenido lugar, tenemos varias opciones quirúrgicas para intentar restablecer las funciones del nervio facial. Medidas destinadas exclusivamente a evitar la exposición corneal: Tarsorrafia lateral: Sutura de los bordes externos de ambos párpados. Implante de pesos de oro: Bajo el orbicular de los párpados, muy eficaz con el sujeto incorporado y con buenos resultados estéticos. Transposiciones nerviosas: El nervio que consideramos más adecuado para hacer una reinervación de la musculatura facial es el hipogloso por similitudes funcionales y fisiológicas entre ambos (VII y XII), ya que tienen cierto sinergismo en cuanto a la mímica, articulación de la palabra y deglución, además de por proximidad anatómica y porque la morbilidad que se ocasiona con el sacrificio del hipogloso es bien tolerada. Las indicaciones de la anastomosis hipogloso-facial son una parálisis facial completa e irreversible, interrupción nerviosa sin disponibilidad del segmento proximal del facial o conservación anatómica del nervio, pero sin actividad funcional pasados 12 meses. Se contraindica esta técnica cuando existen déficits deglutorios o articulatorios asociados (sobre todo por la parálisis del hipogloso contralateral, pero también por parálisis de otros pares bajos), lesiones bilaterales del nervio facial, no disponibilidad del segmento distal del nervio facial. Transposiciones musculares: Otra opción existente es el uso de transferencias de músculos regionales, siendo el más usado el músculo temporal, inervado por el V par craneal. Análisis de una serie de 29 casos de anastomosis hipogloso-facial Se presenta una serie de 29 pacientes (18 con un estudio completo) en los que se ha practicado una anastomosis hipogloso-facial en el servicio de los autores. Con respecto a la etiología de la parálisis facial en esta serie, en la mayoría de los casos son secundarias a neurinomas del acústico o a su cirugía (14 del total de 18), y hay un caso de cada una de las siguientes causas: colesteatoma, trauma craneal con fractura de peñasco, infarto de tronco cerebral y tuberculosis parotídea. El tiempo transcurrido entre la instauración de la parálisis y la realización de la cirugía varió entre un mínimo de 1 mes y un máximo de 32, con una media de 12.4 meses. La técnica utilizada ha sido en 14 casos anastomosis directa hipogloso-facial y en 4 casos con interposición de nervio auricular mayor. En 7 de los 17 (41%) pacientes hubo una recuperación en torno al medio año, en una plazo inferior a los 7 meses. En otros 7 la aparición de movimiento se produjo entre los 9 y los 13 meses. En 1 (5%) observamos signos de reinervación a los 24 meses. Hubo 2 (11%) en los que tras más de 2 años de observación no se identificó movimiento facial alguno. El cierre ocular y la simetría labial en reposo se lograron en 12 y 13 pacientes respectivamente (70% y 76%). La simetría labial dinámica se apreció en 6 de los enfermos (35%).La sonrisa no resultó totalmente simétrica en ningún caso, en 11 de los enfermos fue aceptable (64%) y en 4 insatisfactoria (23%). Globalmente tenemos que en 15 pacientes (88%) hubo recuperación del tono y de algún grado de movilidad voluntaria, y en ninguno se recuperó la mímica facial. Como conclusiones podemos decir que, a pesar de sus limitaciones, es una técnica satisfactoria para el enfermo, mejorando aspectos funcionales y estéticos, por lo que consideramos que tiene un papel importante en los centros donde se realiza cirugía de base de cráneo, ya que precisamente la parálisis facial es una de las consecuencias más frecuentes y severas de esta misma o de los procesos que la originan. Se debe ser realista en cuanto a los objetivos y convencer al enfermo de que lo sea también, los resultados, con ser buenos, no son los ideales.